Inschrijven – Tandartspraktijk Sanders – Helvoirt

Inschrijven

Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom. Ook mensen uit de direkte regio: Haaren, Esch, Vught, Vlijmen, Drunen,Cromvoirt, Udenhout, Biezenmortel, Den Bosch, Tilburg en Boxtel zijn natuurlijk van harte welkom.

Een eerste afspraak voor kennismaking en controle is mogelijk binnen een week. U kunt telefonisch inschrijven of via onderstaand formulier. U kunt direct op deze website een afspraak maken, maar wij nemen binnen 1 week  altijd contact met u op na het invullen van onderstaand formulier. Wij vragen u de gegevens van uw vorige tandarts door te laten sturen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord