Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom. Ook mensen uit de direkte regio: Haaren, Esch, Vught, Vlijmen, Drunen,Cromvoirt, Udenhout, Biezenmortel, Den Bosch, Tilburg en Boxtel zijn natuurlijk van harte welkom.

Een eerste afspraak voor kennismaking en controle is mogelijk binnen een week. U kunt telefonisch inschrijven of via onderstaand formulier. U kunt direct op deze website een afspraak maken, maar wij nemen binnen 1 week  altijd contact met u op na het invullen van onderstaand formulier. Wij vragen u de gegevens van uw vorige tandarts door te laten sturen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.